Navegar por el sistema de salud en los Estados Unidos a menudo puede parecer como perderse en un laberinto. ¿Qué tipo de médico debo ver? ¿Quién acepta mi seguro? ¿Qué es un copago de todos modos?
Por esta razón, Chris Hamby, periodista de investigación, ha dedicado gran parte de sus cinco años de carrera en el New York Times a guiar a los lectores a través de preguntas tan vertiginosas. Su último artículo, publicado en línea este mes, explora el complejo tema de las facturas de seguros.
El año pasado, Hamby comenzó a investigar MultiPlan, una empresa de datos asociada con varias compañías de seguros de salud importantes, incluidas UnitedHealthcare, Cigna y Aetna. Después de que un paciente acude a un proveedor médico fuera de la red, la aseguradora suele utilizar MultiPlan para recomendar el monto a reembolsar al proveedor.
La investigación del señor Hamby reveló que MultiPlan y las aseguradoras están incentivadas a reducir los pagos a los proveedores; Al hacerlo, obtienen una compensación más alta, que es pagada por el empleador del paciente. Muchos pacientes se ven obligados a pagar el resto de la factura. (MultiPlan dijo en una declaración al Times que utiliza “soluciones bien reconocidas y ampliamente aceptadas” para promover “asequibilidad, eficiencia y equidad” al recomendar un “reembolso que sea justo y que los proveedores estén dispuestos a aceptar en lugar de la facturación del plan”. miembros para el resto”).
En una entrevista, Hamby compartió su experiencia analizando más de 50.000 páginas de documentos y entrevistando a más de 100 personas. Esta conversación ha sido editada.
¿Dónde comenzó su investigación?
El año pasado analizamos las cuestiones relativas a los seguros médicos en general. MultiPlan siguió apareciendo en mis conversaciones con grupos de médicos, clínicos y pacientes. Al principio no estaba claro qué hacía exactamente MultiPlan. Hubo algunas demandas en torno a su asociación con UnitedHealthcare, pero era difícil entender el papel de la empresa en la industria. Con el tiempo acumulamos más información sobre las relaciones de MultiPlan con grandes compañías de seguros.
¿Qué dijeron los médicos y otros operadores?
Principalmente porque habían visto sus reembolsos drásticamente reducidos en los últimos años y que les estaba resultando difícil sostener sus prácticas. Dijeron que anteriormente habían tenido más éxito en negociar y obtener pagos más altos.
Entre sus hallazgos, quizás el más sorprendente es que MultiPlan recibe una parte del dinero ahorrado por los empleadores.
Sí, pero yo no lo llamaría corte. Es muy complicado. MultiPlan cobra una tarifa basada en los ahorros logrados para los empleadores. Pero en algunos casos, los ahorros se transfieren al paciente en forma de factura. Tanto las aseguradoras como MultiPlan tienen incentivos financieros para mantener los pagos bajos porque en muchos casos reciben más dinero.
Pero no siempre fue así, ¿verdad?
Bien. MultiPlan se fundó en 1980 y era una empresa de contención de costes fuera de la red bastante tradicional. Los médicos y hospitales acordaron modestos descuentos con MultiPlan y acordaron no intentar cobrar más dinero a los pacientes. Fue un acto de equilibrio.
Pero este acto de equilibrio ha cambiado con el tiempo. El fundador de MultiPlan vendió la empresa a Carlyle Group, una gran firma de capital privado, en 2006. Se alejó del comercio y se acercó a la fijación de precios automatizada. Compraron una empresa en 2010 y otra empresa clave en 2011 y, al hacerlo, adquirieron estas herramientas basadas en algoritmos que se convirtieron en la columna vertebral del negocio de MultiPlan.
Ha leído más de 50.000 páginas de documentos para su investigación. ¿Cómo empiezas a examinar tanta información?
Me encanta una buena colección de documentos. No hubo pérdidas importantes. Se trataba más bien de reunir información de muchas fuentes diferentes: documentos legales, documentos que los proveedores y pacientes compartieron conmigo, sus comunicaciones con MultiPlan y las aseguradoras. Les pedimos a los jueces federales que revelaran algunos documentos que previamente habían sido clasificados, incluidos correos electrónicos entre ejecutivos de Cigna, documentos que describen cómo funcionan algunas herramientas de MultiPlan y datos sobre miles de reclamos médicos.
¿Cuál ha sido el mayor desafío en su reportaje?
Encuentre pacientes y cuidadores que estén dispuestos a hablar públicamente sobre sus experiencias, porque este es un tema realmente delicado. Muchas aseguradoras temían que, si hablaban, las compañías de seguros pudieran tomar represalias. Para muchos de los pacientes con los que hablé, también significó poner a disposición del público su historial médico personal.
¿Qué llamó su atención como reportero de la industria farmacéutica y de la salud?
Para muchos estadounidenses, la atención sanitaria es una experiencia casi universalmente frustrante y confusa. Es un fenómeno que tiene efectos directos sobre la salud de las personas, su bolsillo o ambos. Realmente disfruto aprendiendo sobre cosas que afectan la salud de las personas. Intento que esta información sea accesible para millones de personas que se ven afectadas por ella pero que quizás no tengan mucho tiempo para comprenderla.